החזר קיבתי-ושטי ("רפלוקס") הינו מצב גופני בו חומצה מהקיבה זורמת לאחור במעלה הוושט. אנשים הסובלים ממצב זה ירגישו תחושה של צרבת כאשר כמות גדולה יחסית של חומצה חוזרת מהקיבה לוושט. רבים יתארו את הצרבת כאי-נוחות ותחושת שריפה מאחורי עצם החזה, המתקדמות מעלה לכיוון הגרון והצוואר. חלק מהאנשים אף יציינו שהרגישו את הטעם המר-חמוץ של החומצה בחלק האחורי של הלוע. תסמיני הצרבת יכולים להימשך מספר שעות, ולרוב יחמירו לאחר ארוחה. כל אחד מאיתנו עשוי לסבול מצרבת מדי פעם בפעם. עם זאת, אירועי צרבת תכופים (1-2 פעמים בשבוע), קשיי בליעה, וירידה במשקל עלולים להעיד על בעיה חמורה יותר, הידועה גם בתור מחלת ההחזר הקיבתי ושטי (GERD). תסמינים נוספים שעלולים להופיע: שיעול, צרידות ושובע מוקדם.
מהם הגורמים למחלת ההחזר קיבתי ושטי (GERD)?
בכדי להבין מחלה זו, חיוני להבין תחילה מה גורם לצרבת. רוב האנשים חווים צרבת כאשר שכבת הציפוי הפנימית של הוושט באה במגע עם כמות גדולה מדי של מיצי קיבה למשך זמן רב מדי. מיצי קיבה אלה מכילים חומצה, אנזימי עיכול, וחומרים אחרים המסוגלים לגרום לפציעת רקמות. המגע הממושך של הוושט עם מיצי קיבה חומציים פוצעת אותו, ומפיקה אי-נוחות "שורפת". באופן תקין, שסתום שרירי הנמצא בחלק התחתון של הוושט (הסוגר הוושטי התחתון) אחראי על כך שהחומצה תישאר בקיבה ולא תעלה לוושט. במחלת ההחזר הקיבתי-ושטי, הסוגר הוושטי התחתון עובר הרפיה באופן תכוף מדי או שאיננו מתכווץ כראוי, מה שמאפשר לחומצה שבקיבה לזרום מעלה אל תוך הוושט. קיימים מספר גורמים נוספים העשויים לתרום להופעת או החמרת המחלה:
- תנועתיות לא מספיק טובה של הוושט בפינוי החומצה שעלתה מהקיבה.
- חסימה כלשהי ביציאה מהקיבה לכיוון המעי, שגורמת להחזר תוכן מהקיבה לוושט.
- בקע סרעפתי (יורחב בהמשך).
- גורמי תזונה ואורח-חיים- צריכת אלכוהול, טבק, שוקולד, מזון עתיר-שומן, קפה.
מהו בקע סרעפתי?
נרחיב מעט על אחד מהמצבים הרפואיים הקשורים להחזר קיבתי וושטי- בקע סרעפתי. הסרעפת היא שריר שטוח הנמצא מתחת לריאות, שמתכווץ ומתרפה במהלך פעולת הנשימה. הוושט עובר דרך פתח הסרעפת, ומתחבר לקיבה לאחר מכן. במצב תקין, כיווץ הסרעפת משפר את חוזקו של הסוגר הוושטי התחתון. בקע סרעפתי מתרחש כאשר החלק העליון של הקיבה מתבלט כלפי מעלה דרך פתח הסרעפת. לרוב, הסיבה לבקע סרעפתי איננה ברורה לחלוטין. ייתכן שהוא יתרחש עקב חולשה יחסית של השרירים והרקמות האחרות שבאזור, ובחלק מהמקרים מדובר בפגם שקיים כבר מהלידה. באופן כללי ניתן לומר שהסבירות לבקע סרעפתי עולה עם הגיל, בפרט לאחר גיל 50. בנוסף, הסיכון לבקע מסוג זה עולה אצל אנשים הסובלים מהשמנת יתר, מעשנים, נשים בהריון או אנשים שעברו ניתוחים קודמים באזור. קיימים שני סוגים עיקריים של בקע סרעפתי:
- בקע גולש– החלק העליון של הקיבה יחד עם החלק התחתון של הוושט המחובר אליו נלחצים אל החלל שמעל לסרעפת. זהו הסוג השכיח ביותר של בקע סרעפתי (מעל 90% מהמקרים).
- בקע פארא-וושטי– רק החלק העליון של הקיבה עולה מעל הסרעפת. הוושט וחיבורו לקיבה נותרים מתחת לסרעפת. זהו מצב רפואי לא מאוד שכיח, אך עלול להיות חמור במידה והקיבה מתקפלת על עצמה. בנוסף, בבקע מסוג זה עלולים להיגרם קושי בנשימה ודימום מהקיבה. מהווה פחות מ-10% ממקרי הבקע הסרעפתי.
רוב הבקעים הסרעפתיים הקטנים לא יגרמו לתסמינים כלשהם, אך בקעים גדולים יותר עשויים בהחלט לגרום לכל התסמינים של החזר-קיבתי וושטי שצוינו לעיל.
כיצד מאבחנים החזר קיבתי ושטי ובקע סרעפתי?
אבחון ראשוני של החזר קיבתי-וושטי יכול להתבצע על-ידי הרופא על-סמך בדיקה גופנית, תיאור התסמינים והרקע הרלוונטי, ובעקבות ניסיון טיפולי מוצלח עם תרופות (יורחב בהמשך). בכדי לבסס את האבחנה ולבדוק האם קיימים סיבוכים של המחלה ייתכן ויומלץ למטופל לעבור בדיקות נוספות:
- אנדוסקופיה עליונה– צינור גמיש הכולל תאורה ומצלמה מוכנס דרך הפה במורד הגרון, בכדי לבדוק את הוושט והקיבה מבפנים. הבדיקה יכולה להיות תקינה גם בנוכחות החזר קיבתי-וושטי, אך היא יכולה לעזור בזיהוי דלקות של הוושט או הקיבה, וכן סיבוכים אחרים. במידת הצורך, ניתן לקחת דגימת רקמה (ביופסיה) במהלך הבדיקה לצורך אבחון חלק מהסיבוכים. בדיקה זו יכולה לסייע גם באבחון של בקע סרעפתי.
- צילום רנטגן של מערכת העיכול העליונה– הצילום מבוצע לאחר שהמטופל שתה חומר שמצפה וממלא את חללי מערכת העיכול העליונה. החומר מאפשר לראות בצילום את צורת הוושט והקיבה בצורה ברורה יותר. הדמיה זו מסייעת גם באבחון של בקע סרעפתי.
- מנומטריה וושטית– בבדיקה זו מבוצעת הערכה של תקינות התכווצות הוושט והלחצים בו, במקביל לפעולת הבליעה. גם בדיקה זו יכולה לספק מידע אודות בקע סרעפתי.
- ניטור החומציות בוושט– אמצעי ניטור מוחדר לוושט בכדי לזהות מתי ולמשך כמה זמן חומצות קיבה חוזרות ממנה ושוהות בוושט. החיישן מחובר לצינורית דקה, מוחדר לוושט דרך האף ומחובר למחשב קטן הנישא על-ידי החולה למשך 24 שעות.
המידע מהבדיקות שצוינו עשוי להיות חיוני גם במידה ויוחלט בהמשך על טיפול ניתוחי.
הטיפול בהחזר קיבתי ושטי ובבקע סרעפתי
תחילה, סביר להניח שהרופא ימליץ על שינוי אורחות-חיים ותזונה, במטרה להפחית במשקל ולהימנע ממזונות שעשויים לתרום להופעת התסמינים. במקביל או במידה ולא חל שיפור, ניתן לטפל עם תרופות ממספר סוגים:
- תרופות ללא מרשם לסתירת חומציות הקיבה, או להפחתת ייצור החומצה בקיבה. תרופות אלה מספקות בדרך כלל הקלה קצרה יחסית, אך החזקות שבהן יכולות לפעול למשך זמן ארוך מספיק שיאפשר לוושט להחלים מהנזק שגרמה לו החומצה.
- תרופות מרשם להפחתת ייצור החומצה בקיבה. דומות לתרופות מהקבוצה הקודמת, אך בריכוזים גבוהים יותר של החומרים הפעילים שהן מכילות. בהתאם לכך, עולה הסיכוי לתופעות לוואי כמו שלשול, כאבי-ראש, ירידה בחוזק העצמות, וחוסר בוויטמין B12.
- תרופות לחיזוק הסוגר הוושטי התחתון. השימוש בהן פחות שכיח, אך הן יכולות להפחית את תדירות ההרפיות של הסוגר, ובכך לצמצם את החזר מיצי הקיבה אל הוושט. תופעות הלוואי האפשריות הן עייפות ובחילות.
לרוב טיפולים אלה יספיקו, אך במקרים חמורים בהם אין שיפור או שנגרמו סיבוכים כמו דלקת חמורה בוושט, היצרות של הוושט, ותסמינים נשימתיים חוזרים- יש מקום לשקול טיפול ניתוחי. בקע סרעפתי גולש לרוב לא ידרוש ניתוח, לעומת בקע פארא-וושטי שיותר סביר שיטופל ניתוחית.
הניתוח לטיפול בהחזר קיבתי ושטי ולתיקון בקע סרעפתי
טיפול הבחירה והניתוח הנפוץ ביותר לטיפול במחלת ההחזר הקיבתי-וושטי המלווה בבקע סרעפתי, כולל החזרה של איברי הבטן לחלל הבטן, תיקון וחיזוק פתח הסרעפת, ולרוב גם כריכת החלק העליון של הקיבה סביב הוושט לטובת חיזוק הסוגר הוושטי התחתון (חלק זה של הניתוח ידוע בתור "פונדופליקציה ע"ש ניסן"). ניתוח זה יכול להתבצע דרך חתך אורכי בודד אך ארוך יחסית בבטן העליונה (ניתוח בגישה פתוחה- שיטה פחות נפוצה ופחות מועדפת כיום), או בגישה דרך מספר חתכים קטנים (1-2 ס"מ) במספר מקומות בבטן, דרכם מוכנסים אמצעי תאורה וצילום, וכלי הניתוח עצמם (הגישה הלפרוסקופית- השיטה המועדפת והנפוצה היום). שני סוגי הניתוח יבוצעו תחת הרדמה כללית.
לגישה הלפרוסקופית מספר יתרונות מהותיים, כגון: פחות כאבים לאחר הניתוח, סיכון מופחת לזיהומים, משך אשפוז קצר יותר, חזרה מהירה יותר לעבודה ומראה קוסמטי עדיף ביחס לגישה הפתוחה. חשוב לציין שייתכן והמנתח יבחר לעבור תוך כדי הניתוח מגישה לפרוסקופית לגישה פתוחה, לטובת הצלחת הניתוח ובטיחות המטופל.
ניתוח זה נחשב לפעולה רפואית בטוחה עם אחוזי הצלחה גבוהים של למעלה מ-90%. כבכל ניתוח, קיימים מספר סיבוכים אפשריים:
- סיבוכי ההרדמה הכללית- נזק לנתיב האוויר ולמיתרי הקול, תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה.
- דימום, זיהום, פגיעה באיברי הבטן הסמוכים.
- בעיות עיכול, נפיחות בבטן, כאבים בבליעה, הקאות- לרוב יחלפו תקופה מסוימת לאחר הניתוח.
- ניתוחים חוזרים כתוצאה מחזרת הבקע- מחקרים מראים ששיעורי החזרה של הבקע מבחינת תסמינים עומדים על כ-5-10%.
באופן כללי, ניתן לומר שאחוזי ההצלחה של הניתוח יורדים ושיעורי הסיבוכים עולים במצבים הבאים:
- גיל המטופל 70 ומעלה.
- ניתוח חירום שלא תוכנן מראש.
- למטופל מחלות רקע שונות שאינן מאוזנות, כגון: סוכרת, יתר לחץ-דם, השמנת-יתר חולנית, מחלות כבד, לב, ריאות וכיוצא באלו.
לקבלת ייעוץ נרחב בנושא או לקביעת תורים, אתם מוזמנים ליצור קשר עוד היום עם ד"ר ספוז'ניקוב